附件1

北京本科高校产学研深度协同育人平台

建设项目申报书

平 台 名 称：
申 报 学 校：
合 作 单 位：
项目负责人：
建 立 时 间：
申 报 时 间：

北京市教育委员会

二〇二三年

填 表 说 明

1. 本表可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。

2. 如表格篇幅不够，可另附纸。

3. 申报单位（主持学校）和合作单位（基地依托单位）的意见务必加盖公章，否则推荐无效。

一、合作双方基本情况

（一）主持学校基本情况简介

平台建设所依托的基层组织(或职能部门)
负责人
联系

电话

（二）平台依托单位基本情况(合作方)

平台建设所依托的基层组织(或职能部门)
负责人
联系

电话

二、产学研深度协同育人平台基本情况

平台名称
平台建立

时 间	（以最早签订协议时间为准）	合作开

始时间	（指合作开展人才培养的年度）
是否成立领导协调组织
有效协议

截止年度
平台面向

主要专业
合作方投入

资源情况	（主要指企业方投入的设备、资源总价值）
合作方参与

教学情况	（主要指参与教学的企业方人数）
实习实践场所接待能力	（主要指能同时接待实习实践学生人数）
生活服务设施接待能力	（主要指能同时接待师生食宿的能力）
1.平台建设项目负责人（校方）情况

姓 名
性 别
职 称
从事专业
年 龄
学历(学位)
所属单位
所在部门
职务（职称）
办公电话
移动电话
邮 编
联系地址
电子邮件

地址
实践教学建设与改革情况
主持和参与的教育教学改革研究项目

获得的教育教学表彰/奖励

主持和参与的科学研究项目及其成果

2.平台建设项目负责人（合作方）情况

姓 名
性 别
职 称
从事专业
年 龄
学历(学位)
所属单位
所在部门
职务（职称）
办公电话
移动电话
邮 编
联系地址
电子邮件

地址
科研成果与技术创新情况

3.平台主要成员情况

序号	姓 名	年 龄	专 业	职 称	最终学历

（学位）	所在单位	职务	在平台建设中

要承担的任务
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

平台主要成员承担实践教学、科研与技术创新情况简介

4.平台承担的主要协同育人、实习（实践）任务（2021年以来）

协同育人、实习（实践）

环节名称	专业、年级	学生人数	起止时间（年、月）及周数
实习（实践）学生人数合计
——

5.平台接待其他高校学生联合培养、实习（实践）情况（2021年以来）

学校名称	专业、年级	接待起止时间（年、月）	学生人数
接待学生人数合计

三.平台建设、改革与发展取得的主要成绩

（一）历史沿革

（二）合作方式

（三）合作方在平台建设中所起的作用

（四）平台的组织管理及运行模式

（五）平台特色

（六）平台在自身教学改革与建设、实践教学内容及科研促进教学等方面取得的成绩

（七）平台的示范与辐射作用
四、产学研深度协同育人平台今后的建设思路

五、推荐与评审意见

主持学校推荐意见：

主管校长：

（学校公章）

年 月 日
平台依托单位推荐意见：

主管领导：

（单位公章）

年 月 日
专家组评审意见：

专家组组长：

年 月 日
北京市教育委员会意见：

主管领导：

（公章）

年 月 日